1.山西省全过程工程咨询企业遴选申请表.docx

附件1 山西省全过程工程咨询企业遴选申请表 企 业 名 称： （ 公章 ） 联 系 电 话： 填 表 日 期： 年 月 日 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《 山西省全过程工程咨询企业遴选申请表 》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受住房城乡建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 （公章） 企业法定代表人：（签名） 年 月 日 山西省全过程工程咨询企业遴选申请表 一、企业基本信息 企业名称 经济性质 企业地址 成立时间 经营范围 企业净资产 （万元） 是否为推荐类企业 主营业务 上年营业 收入（万元） 其中主营业务收入（万元） 二、资质（资信）情况 企业及其控股子公司 名称 资质（资信）类别 及等级 有效期 动态考核 结论 有效期 三、业绩信息 （一）企业及其控股子公司近1年单独专业业绩 序号 类别 项目名称 规模 备注 1 工程咨询类或造价类近1年承揽过2项造价3亿元人民币以上的工程项目。 （2）勘察类、设计类或监理类的工程级别分别以《工程勘察资质标准》、《工程设计资质标准》、《工程监理企业资质管理规定》划分为准。 （3）填报业绩以已完成业绩为准。 2 3 4 5 6 7 8 注：1.单独专业业绩仅限填报1类，填报多类业绩的，以企业填报的第1类业绩评分。 （二）企业及其控股子公司近3年跨专业业绩 序号 项目名称 主要完成环节 备注 1 2 3 四、招标代理业绩 序号 项目名称 委托单位 招标代理内容 及起止时间 中标金额 （万元） 中标通知书 编号 1 2 3 4 5 6 五、信用信息 企业优良信用信息 获奖信息 国家级 数量 表 彰 信 息 国家级 数量 省级 数量 省级 数量 市级 数量 市级 数量 企业不良信用信息 拖欠工程款和 农民工工资信息 无 □ 有 □ 不配合主管部门/次 造成上访并影响严重 /次 质量安全 事故信息 无 □ 有 □ 一般 （次） 较大 （次） 行政处罚信息 无 □ 有 □ 责令整改 通报批评或罚款 没收违法所得 其他不良信息 无 □ 有 □ 未响应主管部门的政策文件信息的 相关行政部门依法确认的其他不良信息 六、初审部门审查意见 经审查，该企业申报材料与原件一致□，内容真实有效□。 是否为推荐类企业：是□ 否□ 审查人： 负责人： （公章） 注：1.企业资料与原件一致，在□中打√，不一致打×； 2.真实有效，在□中打√，无效打×； 3.是否为推荐企业，在相应□打√。